Nome

Cognome

Data di nascita (gg/mm/aa)

Luogo di nascita

Residente a

Via

CAP

Recapito telefonico

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Note

Preso atto ed accettato in ogni sua parte il regolamento del concorso, chiede di partecipare al CONCORSO “UMBRIA DONNE E LAVORO: CIAK GIRA LA SICUREZZA” ed a tale scopo presenta n. 12345678910 video.

La sottoscritta, inoltre, autorizza gli Enti Organizzatori del concorso, ai sensi della vigente normativa, al trattamento dei dati personali riportati in questo modello per i soli fini istituzionali e per quelli inerenti e conseguenti al presente concorso. Riconosce, inoltre, agli Enti Organizzatori il diritto a pubblicare a titolo gratuito, in via esclusiva limitatamente alla prima pubblicazione, la propria opera ed a utilizzarla, in qualunque periodo, per le finalità attinenti al presente concorso e per i propri fini istituzionali.

Accetto

IN CASO DI PARTECIPANTI MINORENNI:

IL SOTTOSCRITTO

PADRE O MADRE DI

AUTORIZZA LA PROPRIA FIGLIA A PARTECIPARE AL PRESENTE CONCORSO.